PLANO DE SAÚDE TEM A OBRIGAÇÃO DE COBRIR CUSTOS COM CIRURGIA PARA SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESES DOS SEIOS

O direito à saúde se encontra previsto na Carta Magna, não podendo ser restringido ou mitigado por normas infraconstitucionais ou contratuais, sob pena de obstar a efetividade da garantia constitucional.

Assinala-se que a limitação contratual ou infraconstitucional quanto ao tratamento médico prescrito é contrária às disposições de ordem pública, pois não se pode negar o que foi prescrito por profissional de saúde, único capacitado a decidir acerca da questão.

Acresce-se que o Código de Defesa do Consumidor comina a nulidade de cláusula contatual reputada abusiva, e veda a estipulação de obrigações que se mostrem excessivamente onerosas para o consumidor, considerando- se a natureza e o conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso concreto, na forma dos incisos IV e XV, de seu artigo 51.

Outrossim, não se admite a prevalência do ato jurídico perfeito e do equilíbrio contratual quando contrastados com outros interesses constitucionalmente qualificados, como o direito à vida e à saúde, estes com substrato no princípio da dignidade da pessoa humana, devendo a ponderação pender sempre em prol destes últimos vetores.

A finalidade do ajuste de plano saúde é garantir a integridade física e a própria sobrevivência do segurado, sendo o seu principal objeto a proteção da saúde do contratante, que ao firmar um ajuste acredita estar cuidando de preservar sua vida, e esperando que ao ser surpreendido por uma situação adversa concernente à sua saúde, tenha assegurado seu direito ao tratamento mais adequado e recomendado pelos médicos que lhe assistem.

Propício sobrelevar que as operadoras também têm a obrigação de zelar pelo perfeito desempenho dos procedimentos cirúrgicos, necessário à preservação do equilíbrio físico e psíquico que se inserem no conceito de saúde, não podendo submeter o beneficiário, que adimpliu com a contraprestação pecuniária, à frustração de sua legítima expectativa no momento em que mais necessita da prestação do serviço, em afronta à boa-fé objetiva, que deve prevalecer nos contratos.

Nesse sentido, é cabível judicialização de ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais em face da operadora que reincidentemente não autorizar cirurgia para substituição de próteses dos seios da autora cuja cirurgia tem caráter reparador, ainda  que seja por complicações devido a cirurgia estética, devendo o plano de saúde terá que arcar com os custos do procedimento em questão

Isto posto, é de suma importância elucidar a diferença entre a cirurgia plástica e a cirurgia reparadora, sendo que a reparadora é aquela em que o médico visa reparar, corrigir um problema gerado por acidente, por outras cirurgias ou mesmo devido a problemas congênitos. Já a cirurgia estética tem como foco o embelezamento, a melhora de algo no corpo do paciente que o incomoda ou lhe deixa insatisfeito e que possui natureza estritamente estética. Nos casos de cirurgia plástica reparadora, o médico assume uma obrigação de meio, ou seja, ele se compromete a utilizar toda sua técnica e tecnologia para corrigir o problema funcional do paciente, podendo ou não atingir um resultado estético perfeito, pois o que se visa é a recuperação da saúde. Já na cirurgia plástica estética, o médico assume uma obrigação de resultado, ou seja, deve atingir as expectativas do paciente, embelezando-o de acordo com o que foi proposto.

Entendimento jurisprudencial é no sentido de que tendo a cirurgia cunho estético, o plano de saúde não terá obrigação de cobrir o custo da cirurgia plástica.

Todavia, se a cirurgia tiver o caráter reparador, mesmo que seja por complicações devido rejeição de próteses anteriormente implantadas ou cirurgia estética, o plano de saúde terá que arcar com os custos do procedimento em questão.

Diante da recusa das operadoras de saúde, pacientes podem recorrer ao judiciário. Agora que você já sabe sobre esse assunto, o escritório Caldas & Advogados Associados dispõe de profissionais competentes e confiáveis para auxiliá-los (las) em busca dos seus direitos.

JURISPRUDENCIA

TJRJ – Ap 0012434-64.2015.8.19.0204 – 23.ª Câmara Cível – j. 1/2/2017 – julgado por Murilo André Kieling Cardona Pereira – DJe 6/2/2017 – Área do Direito: Constitucional

Apelação Cível. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais. Recusa da operadora em autorizar cirurgia para substituição de próteses dos seios da autora. Sentença que determina a realização da operação por conta da ré e a condena por danos morais no importe de R$ 10.000,00. Apelo da demandada. Alegação de ausência de cobertura por se tratar de cirurgia plástica.

Ementa Oficial:

EMENTA: Apelação Cível. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais. Recusa da operadora em autorizar cirurgia para substituição de próteses dos seios da autora. Sentença que determina a realização da operação por conta da ré e a condena por danos morais no importe de R$ 10.000,00. Apelo da demandada. Alegação de ausência de cobertura por se tratar de cirurgia plástica. Procedimento, no entanto, que era necessário para se preservar a saúde e a integridade física da autora. Manutenção da sentença no que toca à condenação na obrigação de fazer. Lado outro, da investigação da dinâmica dos fatos, deflui-se que o cenário em apreciação decorre da divergência entre as partes no que concerne à interpretação de cláusula limitativa de cobertura inserta no pacto firmado. Embora o tópico discutido nos autos envolva princípios e direitos fundamentais, como dignidade da pessoa humana, vida e saúde, a justificar a intervenção do Poder Judiciário, tal intercessão não poderá se revestir de caráter excessivamente invasivo, devendo a atividade judicial guardar parcimônia, precipuamente, na hipótese em que da tutela do direito fundamental de um poderá advir grave lesão a direitos de outros tantos. A imposição de pagamento de verba compensatória tornará a relação excessivamente onerosa e acarretará o desequilíbrio financeiro do contrato. A manutenção da sentença no que respeita ao pagamento de verba compensatória causará sérios prejuízos à ré e aos futuros contratantes, para quem fatalmente seria repassado o custo da obrigação imposta, diante de seu caráter de interdependência. Conquanto reste inconcusso que houve a denegação da prestação do serviço, tal recusa fundou-se em cláusula restritiva de cobertura inserida no ajuste, o que em princípio constitui exercício regular de um direito e descaracteriza a alegação de resistência injustificada de prestação de serviços médicos. Impossibilidade de se contrapor ao direito da operadora de plano de saúde de aguardar a prolação de decisão judicial que promova a correta interpretação de disposições contratuais limitativas de cobertura de serviços médicos, pois ao contrário aviltado estaria o seu direito constitucional de ação. Dano extrapatrimonial não configurado. Sucumbência recíproca. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Apelação N° 0012434-64.2015.8.19.0204